各县（市、区）人民政府，绥化经济技术开发区管委会，市政府各直属单位：

现将《绥化市基本医疗保险基金统收统支管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

绥化市人民政府

2022年1月17日

绥化市基本医疗保险基金统收统支

管理暂行办法

第一章　总　则

第一条　为完善全市基本医疗保障制度体系，健全稳健可持续的筹资运行机制，全面做实基本医疗保险市级统筹，进一步增强我市医保基金的共济和抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共黑龙江省委 黑龙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黑发〔2020〕13号）、《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144号）等相关政策法规，结合我市实际，特制定本办法。

第二条　本办法适用于本市行政区域内城镇职工基本医疗（生育）保险基金和城乡居民基本医疗保险基金（以下统称“基本医疗保险基金”）管理。

第三条　基本医疗保险基金实行市级统筹，实现基本医疗保险政策制度统一、基金统收统支、管理服务一体。基本医疗保险基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，保障水平与基金承受能力和经济社会发展水平相适应，确保基金安全可持续。

第四条　基本医疗保险基金管理实行分工负责制。

市、县（市、区）政府是基本医疗保险基金管理的责任主体，按照属地管理原则负责本行政区域内基本医疗保险基金的筹集和监管。

医疗保障部门负责基本医疗保险相关政策制定、组织实施、基金管理和考核奖惩、参保管理、就医管理、待遇补偿、异地结算、市域内结算、基金预（决）算编制、基金日常管理等经办工作，定期进行医保基金运行分析，强化定点医药机构协议管理。财政部门负责落实财政补助政策，会同相关部门加强基金财务管理，做好基金预、决算和监管工作；税务部门负责基本医疗保险费征缴并划入同级财政专户工作；审计部门负责基本医疗保险基金审计监督工作；卫健部门负责加强医疗服务行为监管、有效规范医疗服务行为工作。

第二章　基金账户管理

第五条　基本医疗保险基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。基金之间不得相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算。

第六条　市级基本医疗保险基金财政专户下设子账户，用于管理和核算市本级、各县（市、区）基本医疗保险基金；各县（市、区）保留现有的城镇职工基本医疗保险财政专户和城乡居民基本医疗保险财政专户，主要用于归集、上缴职工基本医疗保险费征缴收入等。

第七条　市级医保经办机构单独设立城镇职工、城乡居民基本医疗保险基金市级统筹支出户，用于核算市级统筹后市本级、各县（市、区）基金。市本级、各县(市、区)两级医保经办机构保留现有基本医疗保险基金支出户，主要用于医保待遇支出、接收财政专户拨入基金、暂存医保基金支出款项及该账户利息收入、向财政专户缴入该账户利息、上解上级经办机构基金或下拨下级经办机构基金。

第三章　基金预、决算管理

第八条　基本医疗保险基金预算编制应按照《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国社会保险法》《预算法实施条例》以及国务院有关规定执行。

第九条　基本医疗保险基金预、决算保持独立完整，与一般公共预算相衔接。各县（市、区）分别编制基本医疗保险基金预、决算，全市统一汇总基本医疗保险基金预、决算，提高基金预、决算的科学性和完整性，强化基金预、决算的严肃性和约束性。

第十条　年度终了前，各县（市、区）医保经办机构综合考虑本年度预算执行情况、经济社会发展水平及医保工作计划等因素，编制下年度基金预算草案，报同级医保行政部门和财政部门审核，经同级人民政府审定、同级人大批准后,各县（市、区）医保行政部门将审定批准后的预算草案报市级医保行政部门审核汇总。市本级预算草案由市医保经办机构编制，报市级医保行政部门审核。审核汇总后的预算草案由市财政部门审核后上报市政府审定、市人大批准后，批复各级经办机构执行。由税务机关负责征收的险种，保险费收入预算草案由医保经办机构会同税务机关提出，并由市级医疗保障部门、财政部门批复税务机关和经办机构。税务机关应当严格按照批准的预算和规定的程序执行，定期向同级财政部门和医保行政部门报告。

第十一条　经办机构严格按照批复预算执行，全面完成按程序批复下达的基金预算收支任务，确保医保费收入和医保待遇按时足额收付，并按季度向同级财政部门和医保行政部门报告预算执行情况。财政部门和医保行政部门应逐级汇总上报预算执行情况，并加强基金运行监控，发现问题及时处置。

第十二条　基金预算未经批准不得随意调整，在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，由所在地医保经办机构提出调整方案（涉及基本医疗保险基金收入预算的调整须会同税务部门提出），报批程序与预算编制相同。

第十三条　年度终了，各县（市、区）医保经办机构应按照规定编制年度医保基金决算草案，报同级医保行政部门、财政部门审核，经同级人民政府审定、同级人大批准后，各县（市、区）医保行政部门将审定批准后的决算草案报市医保行政部门审核汇总。市本级决算草案由市医保经办机构编制，报市级医保行政部门审核。审核汇总后的决算草案由市财政部门审核后上报市政府审定，提交市人大审查和批准。

第四章　基金收支管理

第十四条　实施市级医疗保险统收统支前，各县（市、区）医保部门要做好基金清算工作，对基金结余以及所涉债权债务等情况进行清理，确保基金运行安全。2021年12月31日前，各县（市、区）按照基金清算结果，将基本医疗保险基金结余和累计结余基金全部归集到市级医保基金财政专户，并办理移交手续。对各县（市、区）之前已与金融机构签订合作协议以及通过转存定期或购买国债等方式储存结余的医保基金，12月31日前及时收回本息，并全额上解至市级财政专户管理。基金清算上解后，市医疗保障部门将通过招标的方式聘请第三方或审计师事务所对各县（市、区）历年来的基本医疗保险基金收入、支出、累计结余、拖欠定点医药机构费用、历年欠缴的医疗保险费和财政历年未足额匹配到位的资金等进行专项审计。市医疗保障部门、市财政部门将根据审计情况提出处理意见，报市政府同意后实施。

第十五条　2021年12月31日后，市直及县（市、区）的医保费征缴收入由税务部门按市直及县（市、区）医保部门的征缴计划全额及时缴入同级国库，再划转至同级财政专户；各县（市、区）财政部门每月月底前将本级财政专户归集的各项基金收入全额及时缴入市级财政专户。医保经办机构、税务部门、财政部门每月对征缴情况进行三方对账（医保部门征缴计划、税务部门征收金额、财政部门入库金额明细核对一致）。

第十六条　医保待遇支付采取“年初预拨、按月拨付、年终清算”方式。各县（市、区）基金管理实施单独建账制度，各县（市、区）医保经办机构每年1月5日前根据上年度月平均基金支出和当年实际情况编制一个月的基金支出预付款计划，报市级医保经办机构汇总，经医保经办机构审批后，向市财政部门提出用款申请，市财政部门将基金统一划拨至市医保经办机构支出户，再从市级医保经办机构支出户分别划拨到各县（市、区）医保经办机构支出户做为预付周转金。各县（市、区）医保经办机构每月25日前编制下个月基金支出用款计划并报市医保经办机构汇总，按预付周转金流程申请拨付医保支出基金。预付周转金和每月拨付款项年终清算。各县（市、区）负责与县域内定点医药机构结算工作，参保人员在统筹区内跨县（区）持卡就医发生的医疗费用，由当地医保经办机构按协议进行结算，每月将医疗费用结算单按照参保地、就医地、就医形式、结算类别、结算人员类型及统筹基金支付金额统计后报送市医保经办机构结算，按月产生结算数据，按月结算、按年清算后，多退少补。

第十七条　建立市、县（市、区）两级政府责任分担机制。年度基金收支产生缺口，按照形成原因，分为政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指县区政府自行出台的地方性政策而形成的缺口，由市县两级分别从其历年结余中列支。历年结余不足的，由各级政府自行解决。管理性缺口是指县区政府管理权限内由于管理因素（基金应收未收、应补未补、违规列支等）造成的缺口，由各级政府自行承担。基金统收统支前产生的管理性缺口、基金缺口以及因结余基金不足拖欠两定机构未结清的医疗保险核销费用,由同级政府于2021年12月31日前安排资金补足，并划入同级基金财政专户，逾期不划入或划入补助资金不足的，由市财政局在年终结算中扣缴。各县（市、区）本年度如出现基金缺口不足支出当前年度内医疗保险基金的由各级政府自行承担。一个预算年度内，市直及县（市、区）完成预算的，如当年收支相抵出现缺口，由全市当期结余基金补足。当期结余基金仍不足的，由医保、财政等部门找出形成缺口原因报市政府审批，再按形成原因由全市累计基金结余或各级政府补足。累计结余基金不足支付9个月时，启动基金运行风险处置预案，适时调整相关政策或由市县两级政府财政分担等办法解决，确保基金平稳安全运行，具体解决办法由市医疗保障部门会同市财政局根据具体情况提出，报市政府同意后实施。一个预算年度内，市直及县（市、区）没有完成年度预算的，因未严格执行缴费政策足额缴费或未按规定足额安排补助资金等情形造成基金收入缺口的，分别由征收机关负责追缴、同级政府负责弥补到位。因违规使用医保基金形成的基金缺口，由同级政府负责解决，违规人员移交相关部门处理。

第五章　基金预警

第十八条　建立基金风险预警机制，增强基金安全防控。市、县（市、区）两级医疗保障部门对医保基金运行情况进行实时监控，及时统计分析医保基金相关指标，做好医保基金运行分析和医保基金收支预测预警，实现对医保基金收支和保障能力趋势的科学判断，有效规避医保基金风险。市级医保行政部门要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。

第六章　基金监管

第十九条　对各县（市、区）基本医疗保险基金管理实行考核制度，将基金预决算、参保扩面、基金征缴、财政补贴、待遇支付、经办服务、控费管理、基金监管等执行情况纳入考核评价体系，考核结果作为基本医疗保险基金拨付的重要指标，并纳入市政府对县（市、区）政府医保基金安全目标管理绩效考核内容，实施奖惩和问责。

第二十条　各级医保经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部控制建设，建立运作规范、管理科学、监控有效、纠错有力的内控体系，对医疗保险经办各项业务、各个环节、各个岗位进行全过程的监督，提高医疗保险法律法规和各项规章的执行力，保证基本医疗保险基金的安全完整，维护参保人的合法权益。

医保经办机构应加强对定点医药机构的服务协议管理,定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。

第二十一条　各级医保行政部门按照属地管理原则，对本行政区内基本医疗保险基金的收支、管理和运营等情况进行监督检查，加大打击欺诈骗保工作力度，依法监管纳入基本医疗保险支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

各级财政部门、审计部门按照各自职责，对医疗保险基金的收支、管理和运营情况实施监督。

第七章　附　则

第二十二条　本办法自印发之日起执行。法律法规规章和国家、省上位文件对医保基金监督管理另有规定的，从其规定。